以下是澳大利亞簽證申請中體檢部分的160和26表格，以方便準備留學的朋友參閱。

　　澳大利亞簽證申請的體檢表(表26)[Medical examination for an Australian visa　(Form26)]

　　此表格供澳大利亞簽證的申請人的體檢用,如需要進一步詳細的資料，請參閱表1071i(永久進入澳大利亞的健康要求)和表1163i(暫時進入澳大利亞的健康要求)。

　　艾滋病病毒檢驗[HIV testing]

　　1.永久進入申請[Permanent entry]――所有大于15歲(包括15歲)的申請永久進入澳大利亞的人都必須接受艾滋病病毒檢驗，如果不到15歲的永久進入澳大利亞的申請人是被收養、輸過血或者有其他臨床表現的，也必須接受檢查。

　　2.暫時進入申請[Temporary entry]――對于暫時進入澳大利亞的申請人沒有正式的接受檢查的要求，但是特殊群體除外(根據部門的建議手冊，可能有所改變)，或者醫生發現有某些跡象表明需要檢查。

　　海外申請人[Overseas applicants]

　　如果血樣被要求進行乙肝病毒和艾滋病病毒的檢驗，而體檢中心沒有相關的設備，那么申請人就要在體檢之前到指定的實驗室進行檢查。

　　體檢所要攜帶的物品：[What to bring to the examination]

　　1.有效護照[valid passport]；

　　2。定制的框架眼睛或者隱形眼鏡(如果需要的話)[　any prescription spectacles or contact lenses that you may wear]；

　　3.如果已知有疾病，請帶上現有的專家報告[Where you have a known medical condition，any existing specialist reports]。

　　對于女性[For women]

　　女性應避免在經期接受體檢。

　　關于該表提供的信息[About the information you give in this form]

　　移民局根據1958年的移民法案有權得到該表的相關信息。該表提供的信息，包括艾滋病病毒檢驗結果，都將用于澳大利亞簽證申請的健康評估。艾滋病病毒檢驗呈陽性或其他的檢驗結果并不會直接導致拒簽。相關的結果可能提供給聯邦、州或地區的健康機構。此份表格所提供的信息也可能被送到相關的授權部門，例如收養，邊境管理，商務技術，公民資格，教育，健康評估，健康保險，健康服務，法律執行，養老金支付，稅務，決策，未成年人保護和移民局等機構。個人信息保護條款993i將會告知可能的得到您的個人信息的相關部門。

　　表格第一頁照片左邊由醫生填寫，就是護照號[passport number]；照片下邊的部分，自己填寫；你的全名(同護照上一致)[Your full name(as it appears in your passport)]：

　　1.姓：[Family name]；

　　2.名：[Given name]；

　　3.性別[Sex]：男[male]/女[female]；

　　4.出生日期[Date of birth]：日[DAY]、月[MONTH]，年[YEAR]。

　　如何完成此表[　How to complete this form]

　　申請人[Applicant]

　　☆請在參加體檢之前，完成上邊表格中個人信息部分，以及表格的A和D部分[Complete personal details above，Parts A and D before attending the medical examination]；

　　☆請在醫生在場的情況下，完成表格的B部分[Complete Part B in the presence of the examining doctor]；

　　體檢醫生[Medical Examiner]

　　☆請在表格上和照片上方做標記(請不要涂抹照片)，證明檢查者確為申請人，包括驗證日期；

　　☆查閱有效護照，并記錄護照號碼(在照片的旁邊)；

　　☆協助申請人完成表格B部分；

　　☆完成表格C部分。

　　做血液檢查的人員[Person taking blood]

　　請在表格上和照片的底部做標記(請不要涂抹照片)，證實檢查人確為申請人，包括驗證日期。

　　官方使用[Office use only]

　　A部分――申請人的詳細資料[　Part A-Applicant’s details]請申請人在參加體檢之前完成該部分；請用鋼筆，并用英語的大寫字母清晰填寫。[To be completed by the applicant before attending the medical examination。 Please use a pen and write neatly in English using BLOCK LETTERS。]

　　1.全名[Your full name]、姓[Family name]、名[Given name]；

　　2。 住址[Your residential address]、郵編[postcode]；

　　3。 白天的聯系電話[Daytime telephone number]、國家代碼[country code]、地區代碼(區號)[area code]、號碼[number]；

　　4。 性別[Sex]、男[Male]、女[Female]；

　　5。 出生日期[　Date of birth]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　6。 在澳大利亞計劃的工作或活動(大概意思就是去干什么)[intended occupation/activity in Australia]；

　　7。 最近5年的工作是什么(就是說以前是干什么的)[previous occupations in the last 5 years]；

　　8。 最近的5年你在哪個國家居住[countries in which you have lived in the last 5 years]；

　　9。 如果你在澳大利亞居住：[if you live in Australia]：

　　☆你來了多久了[How long have been here？]　年[YEARS]　月[MONTHS]；

　　☆你現在持有的是哪種簽證[　what visa subclass do you currently hold]；

　　10。 你準備在澳大利亞逗留多長時間[　How long do you intend staying in Australia]：

　　☆永久[Permanently](包括非移民申請)[including non migrating applicant]；

　　☆暫時[Temporarily]：多長時間？[For how long？]　年[YEARS]、月[MONTHS]；

　　11。 你申請哪種簽證？[For which visa class are you applying？]；

　　12。 你是否已經向移民局的相關辦事處提出過申請？　[Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs？]

　　☆沒有[no]　你將向哪個辦事處提出申請？　[At which office do you intend to lodge an application？]；

　　☆是的[yes]　哪個辦事處？[which office？]；

　　13。 你是否是[Are you]：

　　☆被澳大利亞居民收養的兒童？[a child for adoption by an Australian resident？]

　　☆無監護人的難民兒童？[an unaccompanied minor refugee child？]

　　☆曾經居住過或者正在居住露營的難民？[a refugee who has lived or is living in a camp？]

　　14。 在澳大利亞，你將會：[in Australia，　will you be：　]

　　☆參加或者教授課程[attending or teaching classes？]

　　☆加入健康保護組織[involved in health care]

　　☆加入兒童保護或者孤兒救助[involved in childcare/creche？]

　　15。 你是否曾經：[Have you EVER had]

　　☆動過手術[an operation]；

　　☆因為某些原因而住院治療[hospital treatment or been admitted to a hospital for any reason]；

　　☆肺結核或者是不正常的胸透，咳血，或接觸過肺結核病人[tuberculosis or an abnormal chest x-ray，　or have you ever coughed up blood or had contact with a person with tuberculosis]；

　　☆驚闕或癲癇[convulsions，　fits or epilepsy]；

　　☆焦慮，壓抑，緊張為主述需要治療[anxiety，　depression or nervous complaints requiring treatment]；

　　☆因為精神上的疾病需要入院治療，或者見精神病醫生[admission to a hospital for a psychological problem or consulted a psychiatrist]；

　　☆高血壓，心臟病，喘不上氣或者胸痛.[high blood pressure，　heart trouble，　breathlessness and/or chest pain？]；

　　☆背部，頸部或關節疼痛[pain in back，　neck or any joint]；

　　☆胃疼，消化不良或者燒心[stomach pains，　indigestion or heart burn]；

　　☆得傳染性疾病持續兩個星期以上[an infectious disease lasting more than 2 weeks]；

　　☆腎臟或膀胱問題[kidney or bladder disease or complaint]；

　　☆糖尿病或尿里含糖[diabetes or sugar in the urine]；

　　☆任何疾病超過兩個星期，或者以上未提及的周期性疾病[any illness，　injury or medical condition lasting more than 2 weeks，or a recurring condition not mentioned above]；

　　☆最近5年內，任何內科的，外科的或精神上疾病的治療[any medical，　physical，　psychological or other treatment in the last 5 years]；

　　16。 請回答以下問題：[please answer the following questions](任何回答”是”的問題，你都必須提供所有的詳細相關材料，包括日期)

　　☆你是否服正在服用藥物，或者接受治療[are you taking any pills，　medicine or having other treatment]；

　　☆你是否曾經服藥上癮，或者非法服用毒品[have you ever been addicted to a drug or taken drugs illegally]；

　　☆是否飲酒，飲多少[do you consume alcohol，　how much？]；

　　☆是否正在或者曾經吸煙，吸多少[do you smoke，　or have you ever smoked tobacco？　How much？]；

　　☆你是否有身體的或者智力的缺陷，會影響到你謀生或者生活自理[do you have any physical or mental disabilities which may affect your ability to earn a living or take full care of yourself]；

　　☆是否因為醫學的原因接受撫恤金[do you receive a pension for medical reasons]；

　　如果是的話，請給出詳細診斷報告，撫恤金的期限，最后被雇傭的日期，工作能力的限制和對未來的展望[give details of diagnosis，duration of pension，date last employed，restrictions on ability to work and outlook for the future]。

 

　　17。 女性申請人[For female applicants]：

　　☆你是否懷孕？[are you pregnant？]；

　　☆否[No]；

　　☆是[Yes]，預產期是什么時候？[What is the expected due date？]；

　　☆日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]；

　　☆有何妊娠并發癥嗎？[Have there been any complications with this pregnancy]；

　　☆否[No]；

　　☆是[Yes]如果有，請給出詳細情況[Give details]。

　　B部分―申請人的聲明(Part B―Applicant’s declaration)：

　　請在體檢醫生在場的情況下簽名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。

　　注意：體檢醫生必須確定申請人已經填寫完畢了表格A部分―關于申請人的詳細信息，父母或監護人應當代16歲以下的兒童簽字；除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內容，他才能夠自己簽字。

　　18.我申明我在該表格提供的信息是真實的。[I declare that the information I have provided on this form is correct。]

　　☆申請人簽字[Applicant’s signature]；

　　☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　☆父母或監護人的姓名[Name of parent or guardian]；

　　☆與申請人的關系[　Relationship to applicant]。

　　C部分―體檢醫生的檢查結果[Part C―Examining doctor’s findings]：

　　體檢醫生的職責是根據以下問題，對澳大利亞簽證申請人進行體檢并填寫這份表格中關于申請人的健康狀況部分，只有相關的澳大利亞官方授權機構才有權推薦或者決定申請人的健康狀況是否符合澳大利亞的入境條件。
　　　☆請用英文回答以下的所有問題。[please answer ALL questions in English]；

　　☆請清晰填寫，字跡模糊的表格將會被返回并予以澄清；

　　☆只要申請人在表格A的問題15(a)和16(f)回答的是“是”，請詳細記錄并陳述相關的檢查結果；

　　☆以下的所有問題不得有遺漏，任何表格沒有涉及到的問題都要仔細辨認，并且詳細記錄；

　　☆如果，你(體檢醫生)認為專家的檢查報告更加合適，請提出。但是，只有在該表格或者指導手冊中提到的報告，才能在此階段作出要求；

　　☆對于艾滋病病毒和乙肝病毒的檢驗，請保證根據當地的安排，在檢驗前和檢驗后進行咨詢，包括建議那些與乙肝呈陽性的人員有親密接觸的申請人接種；

　　☆父母應當陪伴兒童進行檢查[parents should be present when children are examined]；

　　☆是否提供陪護？[has a chaperone been offered]；

　　☆檢查過程中是否有陪護在場？[was a chaperone present during the examination]：

　　1.身高，體重[Height and weight]、厘米[CENTIMETRES]、公斤[KILOGRAMS]；2歲以下幼童的頭圍，[head circumference for children less than 2 years old]、厘米[CENTIMETRES]；

　　2.心血管系統[Cardiovascular system]、正常[Normal]/不正常[　Abnormal]、詳細內容[give details]：請紀錄以下情況，如心雜音，心力衰竭，其他心臟異常，心律不齊，或者周圍脈搏不正常[Record any evidence of heart murmurs，　cardiac failure，　other heart abnormality，　irregularity of rhythm，　or abnormality of peripheral pulses]；

　　血壓(要求所有11歲以上的申請人)[Blood pressure　(required for all persons 11years or over)]、收縮壓[SYSTOLIC]、舒張壓[DIASTOLIC]；

　　注意：如果反復的測量結果均超出了以下的范圍，請附上心臟病專家的檢查報告。

　　☆40歲以下――140/90mmHg(毫米汞柱)；

　　☆41歲到64歲――150/90mmHg(毫米汞柱)；

　　☆65歲以上――160/90mmHg(毫米汞柱)；

　　3.如果發現以下問題方面的不正常，你必須提供詳細的檢查結果。

　　☆呼吸系統　[Respiratory system]；

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　對于正在或者以前得過肺結核的申請人，提供日期和治療時間，以及使用過的藥物的名稱、強度和劑量。請附上以前的X胸片。

　　4.神經系統[　Nervous system]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　5.精神狀況[Mental state]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　6.智力狀況[Intelligence]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　☆5歲以下兒童的智力發展狀況[Developmental milestones　(if less than 5 years of age)]，正常[Normal]/不正常[Abnormal]；

　　7.消化道和肛門[Gastrointestinal system including hernial orifices]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　8.運動系統(對于所有60歲以上的人，運動靈活性必須包括)[Locomotors system/physical build(for all persons over 60，　information on mobility must be included)]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　9.皮膚和淋巴結[Skin and lymph nodes]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　10.乳腺檢查，如果有臨床表現[Breast examination where clinically indicated]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　11.內分泌系統[Endocrine system]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　12.吸毒跡象(例如靜脈注射的痕跡)[Evidence of drug taking，　eg。

 

　　Venous puncture marks]

　　☆沒有[Absent]/有[Present]

　　13.耳/鼻/喉/口腔/牙齒[Ear/nose/throat/mouth/teeth]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　14.聽力　[Hearing]

　　☆右[right]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　☆左　[left]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　15.視力[Eyes(including funduscopy)](包括眼底檢查)

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　☆視力敏銳度　[Visual acuity　(preferably using Snellen’s or equivalent)]：

　　未校正的[　Uncorrected]，右[Right]，左[Left]；

　　校正后的[　Corrected]，右[Right]，左[Left]；

　　☆閱讀視覺[Reading vision]：正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　即使是對于那些過于幼小而不能進行以上測試的，適當的內容也一定要填寫；如果申請人沒有可以矯正的透鏡，或者較好的眼睛的矯正后是少于6/12，小孔閉塞工具將被用來檢測矯正視力；注意：眼底檢查并不一定要求放大，檢查直接使用檢眼底檢查法。

　　另外還要注意：如果較好的眼睛的矯正視力仍然低于6/12，或者現有或曾經得過白內障[cataract]、外科損傷[trauma]、青光眼[glaucoma]等疾病，必須附上眼科專家的檢查報告。

　　16.乙肝抗體檢驗[Hepatitis B antigen blood test]，參加檢驗并附上結果[To be undertaken and results attached for]：

　　☆孕婦[pregnant women]

　　☆由澳大利亞居民收養的兒童(見A部分的問題13(a))

　　☆無監護人的兒童難民(見A部分的問題13(b))

　　☆有臨床表現的人：

　　檢查結果陰性[Test result negative]；

　　檢查結果陽性[Test result positive]；

　　17.艾滋病病毒檢驗　[Human Immunodeficiency Virus test]，參加檢查并附上結果：

　　☆要申請永久居留澳大利亞的人(見A部分的問題10)，只要是15歲以上的，和所有15歲以下的兒童，如果：

　　(i)　他是由澳大利亞居民收養的(見A部分的問題13(a))，或者

　　(ii)無監護人的兒童難民(見A部分的問題13(b))，或者

　　(iii)　有過輸血史

　　(iv)　有其他臨床表現

　　☆其他有特殊規定的人

　　☆其他有臨床表現的人

　　注意：檢驗前的咨詢和對檢驗后呈陽性的申請人的咨詢是強制性要求的。

　　☆艾滋病病毒檢驗，如果最初的檢驗是呈陽性，請進行再次檢驗。[HIV test。 If the initial test is positive，　please repeat and perform Western Blot。]

　　檢驗結果呈陰性　[Test result negative]；

　　檢驗結果呈陽性　[Test result positive]；

　　18.如果申請人11歲以上，X光胸片的檢查結果如何？[if the person is 11 or more years of age what is the chest x-ray result]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　19.尿檢　[Urinalysis]：所有大于5歲和5歲以下但有臨床表現的人都要求進行檢查。

　　一旦有微量或更多的蛋白質，血，或葡萄糖被發現，立即進行再次檢驗。如果仍然呈陽性，根據情況附上尿液顯微敏感性、肌氨酸酐免疫血清或葡萄糖檢驗報告；對于女性，由于經期造成的不正常檢驗結果，請于經期結束后再次進行尿檢。

　　☆血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar]，如果日后再次檢驗，需填寫[if test is repeated at a later date]：

　　日期[Date repeated]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；

　　血[Blood]、白蛋白[Albumin]、糖[Sugar]；

　　20.性病檢驗　[VDRL test]，參加檢查并附上性病檢查或者等同檢驗的報告：

　　☆15歲以上的正在住或者曾經住過露營區的難民；

　　☆其他有臨床表現的人；

　　☆如果需要生殖器或內部檢查，請交給相關的專家；

　　檢查結果呈陰性[Test result negative]；

　　檢查結果呈陽性[Test result positive]；

　　21.是否有外科的或者神經方面的問題影響申請人：[are there any physical or mental conditions which would prevent this person from]

　　☆獲得全職工作(在工作年齡)[gaining full employment if of working age]：

　　沒有[No]/有[Yes]

　　☆獨立生活[living independently]

　　沒有[No]/有[Yes]

　　22.建議：請認真考慮以上你為申請人做的檢查。如果病史，檢查和X光胸片中有顯著的問題，請斟酌。“顯著的”的定義是對當前或未來有潛在的影響。

　　注意：這并不是對于申請人健康標準的評級。

　　☆沒有發現顯著的病史和不正常情況，對于11歲以上的人必須考慮X光胸片。[No significant history or abnormal findings present。 For applicants 11 or more years of age，　the chest x-ray must also be taken into account]

　　☆發現顯著的病史和不正常情況，請列舉顯著的病史和不正常情況。[Significant history or abnormal findings present，　please list significant history or abnormal findings]

　　23.聲明[　Declaration]，這個聲明必須由進行體檢的醫生簽字，并且注明日期：

　　☆我聲明，我對申請人進行了體檢，并且真實、準確的進行了紀錄。

　　☆體檢醫生的簽名：[Examining doctor’s signature]

　　☆日期[Date of examination]：日[DAY]月[NONTH]年[YEAR]

　　☆全名：(請仔細拼寫)[full name，　please print]

　　☆體檢地：[Place of examination]

　　☆聯系電話：[Contact telephone number]

　　☆國家代碼[COUNTRY CODE]，地區代碼[AREA CODE]　號碼[NUMBER]

　　☆體檢醫生請注意：[To the medical examiner]

　　請把這份填寫完畢的表26和相關的報告(如果有的話)，裝入附帶的信封中；所有的文件都要封入信封，然后封入X光片的包中，文件包將通過掛號信或速遞的方式直接寄到信封上標明的澳大利亞政府辦事處(文件不能直接交給申請人本人或者中介，除非發放簽證的辦事處，或移民局的辦事處，或澳大利亞健康服務部門有明確的安排)。
　　澳大利亞簽證申請人的胸部X光放射線學報告(160表)Radiological report on chest x-ray of an Applicant for an Australian visa　(Form 160)：

　　如何完成此表：[How to complete this form]

　　☆申請人：[Applicant]

　　請申請人在參加放射線檢查之前完成表格的A和E部分

　　請在放射線技師在場時完成表格的B部分

　　☆放射線技師：[Radiographer]

　　請在表格上方和照片上方做標記(請不要涂抹照片)，證明檢查者確為申請人，包括驗證日期；

　　查閱有效護照，并記錄護照號碼；

　　協助申請人完成表格B部分；

　　完成表格C部分；

　　☆放射線家：[Radiologist]

　　完成表格D部分

　　關于此表格的信息[About the information you give in this form]：

　　移民及多文化和本土事務部(大概就是移民局之類的地方)根據1958年的移民法案有權得到本表格的相關信息，本表格所提供的相關信息將被用于您的澳大利亞簽證申請的健康狀況評估，檢驗結果并不會必定導致拒簽，您的檢查結果也可能被送到相關的聯邦，州或地區的健康機構。

　　此份表格所提供的信息也可能被送到相關的授權部門，例如收養，邊境管理，商務技術，公民資格，教育，健康評估，健康保險，健康服務，法律執行，養老金支付，稅務，決策，未成年人保護和移民局等機構，個人信息保護條款993i將會告知可能的得到您的個人信息的相關部門。

　　檢查所需攜帶的物品：[What to bring to the examination]

　　您的有效護照，為了確定身份所用。[Your valid passport for identification　(if you hold one)]

　　如果有的話，請帶上以往的X光胸片。[Old chest x-rays if you have them。](第一頁表格的右上方，照片附近，由放射線技師填寫，是申請人的護照號)

　　A部分(Part A)―申請人詳細資料[Applicant’s details]

　　請在參加放射線檢查前完成此部分，請使用鋼筆并用英文大寫字母清晰填寫。

　　1.你的全名[Your full name](和護照上顯示的一致)[as it appears in your passport]

　　☆姓[Family name]

　　☆名[Given name]

　　2.你的住址[Your residential address]　(郵政編碼[POSTCODE])

　　3.白天電話號碼[Daytime telephone number]：

　　☆國家代碼[COUNTRY CODE]、地區代碼[AREA CODE]、號碼[NUMBER]

　　4。 出生日期[Date of birth]

　　☆日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

　　5。 性別[Sex]：男[Male]/女[Female]

　　6。 你要在澳大利亞逗留多久？[How long do you intend staying in Australia？]

　　☆永久[Permanently](包括非移民申請人)[including non migrating applicant]；

　　☆暫時[Temporarily]：多長時間[for how long？]、年[YEARS]、月[MONTHS]

　　7。 你是否已經向移民局的相關辦事處提出過申請？　[Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs？]

　　☆沒有[no]

　　☆你將向辦事處提出申請？[At which office do you intend to lodge an application？]

　　是的[yes]

　　☆哪個辦事處？[which office？]

　　8。 申請哪種簽證？[Visa class to be applied for]

　　B部分[Part B]――申請人聲明[Application’s declaration]

　　請當著放射線技師的面，簽字并填寫日期。注意：父母或監護人應當代16歲以下的兒童簽字。除非該16以下的兒童能夠理解該表格的內容，他才能夠自己簽字。

　　9.我申明我在該表格提供的信息是真實的。[I declare that the information I have provided on this form is correct。]

　　☆申請人簽字[Applicant’s signature]

　　☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]

　　C部分[Part C]――放射線技師填寫[Radiographer to complete]

　　請提供大張的前后(大概是前胸后背的意思)膠片，要么提供最小100毫米的膠片，X光膠片要注明檢查的日期，申請人的全名，和文檔號(如果有的話)。

 

　　這些信息可以在膠片的沖洗過程中自動標示，也可以用白色墨水筆寫上。

　　如果被檢查人懷孕，膠片必須是全幅尺碼，照射部分必須受到嚴格限制，而且腹部必須有遮蓋。如果懷孕的申請人不想照X光片，請注明并返還表格，可參考歷史紀錄或肺結核的診斷證明。

　　1.X光日期[Date of x-ray]

　　2.申請人是否懷孕？[Is this person pregnant？]

　　3.放射線技師的聲明[　Radiographer’s certification]

　　☆我證明我對該申請人實施了X光照射，并檢查了該表格的照片和簽字。

　　☆放射線技師的簽名[Radiographer’s signature]

　　☆日期[Date]

　　D部分[Part D]――放射線專家完成[Radiologist to complete](個人理解是，放射線技師只管拍片子，而看片子上邊有沒有病是由放射線專家來完成)

　　☆請使用鋼筆并用英文認真填寫。字跡模糊者將被返還。

　　☆任何方面的不正常都應有紀錄。[Comment is required on any and all aspects found not to be entirely normal]

　　☆(所有不正常的部分要給予詳細地描述)[Give a full description of all abnormal findings]

　　1.骨骼和軟組織[skeleton and soft issue]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　2.心臟投影[cardiac shadow]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　3.淋巴腺[lymphatic glands]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　4.半隔膜和肋骨膈角[Hemidiaphragms and costophrenic angles]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　5.肺部[lung fields]

　　☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]

　　6.肺結核[evidence of TB]

　　☆未顯示[Absent]/顯示[Present]

　　7。　其他不正常情況　[Details of other abnormalities]

　　8。 放射線專家的聲明[Radiologist’s declaration]

　　☆我聲明我已經檢查了X光片并真實記錄了檢查結果。

　　☆放射線專家簽名，日期

　　☆全名(請認真填寫)

　　☆地址，聯系電話

　　☆放射線專家請注意：　[To the Radiologist]

　　請將填寫完畢的160表格放入附帶的信封中。封上信封，并在封口處簽名或蓋上橡皮章。如果不在澳大利亞本土，請把這個信封附帶X光片放入一個外層信封。如果在澳大利亞本土，就不用附帶X光片。請把這個信封返還給：直接交給信封上表示的澳大利亞政府辦事處，若沒有標明地址交給申請人本人；或者若在澳大利亞本土檢查的，根據HSA的地區安排。

　　E部分[Part E]――申請人完成[Applicant to complete]

　　在你參加放射線檢查之前：[Before you attend the radiological examination]

　　在下表中填寫姓名和住址[fill in your name and address in the space below]

　　回答下邊的問題[complete the question below]

　　這個信封是關于誰的私人醫療檔案：[this envelop contains private medical documentation concerning：]

　　☆姓[family name]

　　☆名[given name]

　　☆地址[address]郵編[postcode]

　　關于澳大利亞簽證申請人[in relation to an application for an Australian visa]

　　☆這份關于放射線檢查的申請是否已經提交澳大利亞政府辦事處？[Has the application to which this radiological examination is related，　already been submitted to an Australian Government office？]

　　☆沒有[no]

　　如果在澳大利亞本土以外，在檢查以后，放射線專家將把你的所有醫療文件放入這個信封(附帶X光片)并交到你所提供的以上地址。[If outside Australia after your examination，　the radiologist will place all your medical documents into this envelope and forward it to you，　with the x-ray attached，　at the address you have given above。]

　　當你提交簽證申請時，請務必把這個未開封的信封和X光片一同提交[you must make sure that this unopened envelope and x-ray　(if attached)　accompanies the application for an Australian visa when it is submitted。]

　　如果你不是申請提交人，請務必把此信封和X光片交給申請人或者中介人。[If you are not the person submitting the application，　make sure this unopened envelope and x-ray　(if attached)　is given to the person or agent who will be submitting the application。]

　　注意：如果你還沒有提交申請，請注意填寫A部分的問題7。[Note-if you have not lodged the application，　ensure that Question 7 of Part A is complete。]

　　☆是的[Yes]

　　☆相關辦事處的名稱和地址[name and address of office concerned]

　　☆我的檔案號是[my file number is]

　　一旦封口，該信封只能由醫生小組或澳大利亞政府辦事處在審核過程中開封。[Once sealed，　this envelope is to be opened only by a panel doctor or the Australian Government office processing the application]